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入 会 登 録
ハートネットワークへ入会希望の方は、必要事項をご入力のうえご送信下さい。
(注)※マークのついた項目は必須入力項目です。
■お 名 前
※
[全角]
■フリガナ
※
[全角]
■郵便番号
※
[半角数字]
■ご 住 所
※
[全角]
建物名称
[全角]
■電話番号
※
[半角数字]
■Fax 番号
[半角数字]
■メールアドレス
※
[半角英数]
■お 尋 ね
--- 選択してください ---
家にポスターを貼れる
近所や知人にチラシを配れる
ボランティアとして協力できる
サークルや集会に細川まさこを呼べる
ご紹介者がいらっしゃる方は、お手数ですがその方についてもご入力をお願いします。
■お 名 前
[全角]
■フリガナ
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■郵便番号
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■ご 住 所
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建物名称
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■電話番号
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後援会の約束
会の名称を「細川まさこ と ハートネットワーク」とします。
細川まさこを後援して、「ずっと住みたいまち」をめざします。
この会の目的を達成するために会員の募集、講演会、座談会などの活動を行います。
この会の趣旨に賛同される方は、どなたでも入会いただけます。