|
メールアドレス
|
|
|
郵便番号
|
|
|
*
|
ご住所
|
|
|
*
|
お名前
|
|
|
*
|
電話番号
|
|
|
ＦＡＸ
|
|
|
生年月日
|
和暦 生年 生月 生日 |
|
*
|
性別
|
女性 男性 |
|
*
|
今一番の
お悩みの
症状
|
|
|
病名
|
|
|
既往症
|
|
|
|
|
|
*
|
体格
|
やせ型 筋肉質 中肉 水太リ 脂肪太リ
体重 Ｋｇ 身長 Ｃｍ |
|
体 質
|
普通 腺病質 疲れやすい アレルギー体質
その他→ |
|
顔 色
|
赤い 黒い 青白い（貧血気味） 黄色い（黄疸） |
|
熱 感
|
熱気がする、 熱がある℃、 手足が熱い
のぼせる 夕方近くなると熱があがる 微熱が続く |
|
寒冷感
|
寒がり 寒い 寒気がする 冷え性 手足が冷える
冷えのぼせ 冷えると悪化する→何が？
（↑ 例 ： 痛む、痒い、腫れる等）
腰が冷える 冷えると腹痛、頻尿などがおこる |
|
睡 眠
|
よく眠れる 不眠(悩み) よく眠ているのに眠い
早く目が覚める 昼食など食べた後、眠くなる |
|
汗
|
普段運動しても汗が出にくい すぐ汗が出る
汗かき体質（多汗性） 寝汗がある |
|
血 圧
|
高い 低い （ 最高・最低 ） 普通 |
|
|
|
|
頭
|
頭痛（前、側面、後ろ）、 頭冒（何かかぶった感じ）
頭重 頭汗 最近記憶力が悪くなった
立ちくらみ この頃抜け毛が急に多くなった |
|
目
|
充血 貧血 黄色 涙出る、 視力（良い、悪い）
かすむ 眼瞼浮腫 めまい 乗り物酔いしやすい |
|
耳
|
耳鳴り 難聴 耳だれ |
|
鼻
|
つまる 鼻汁（水鼻） 膿汁（黄色い鼻汁） 嗅覚障害 |
|
口
|
口が乾く 口が苦い 咽が渇く 咽に疼痛あり
嚥下障害（飲み込み障害）（つまる、いたい）
のど元、つまる感じ（飲み込み障害はない） 声がれ |
|
舌
|
普通 赤い 白い苔あり 黒い 乾燥 味覚障害 |
|
食欲
|
吐き気 嘔吐 、 食欲（普通、無い）
ストレスが胃腸にひびきやすい 胃が痛む（食前、食後）
胃がつかえる 胃が重苦しい ゲップがよく出る |
|
咳・痰
|
咳（軽い、普通、発作性、夜に多い、
フトンにはいると出る）
痰（多い、少ない、色が薄い、色が濃い、臭い） |
|
|
肩・背
|
首に対し縦(タテ)にこる 横(ヨコ)にこる
首筋がこる（右側の方が強い、左側の方が強い）
背中が急に熱くなったり寒くなったりする |
|
胸・脇
|
胸苦しい 圧迫感がある 動悸がする
呼吸困難がある 息切れがする |
|
みぞおち部
|
つかえる 張る 痛む 動悸がする
横になったりすると水の音がする（振水音） |
|
腹
|
張る 鳴る 痛む 冷える ヘソの周りで動悸がある
横になったりすると水の音がする（振水音）
最近下腹部の感覚が少なくなった（くすぐっても感じにくい） |
|
腰
|
痛む 冷える 運動障害（かがむのが困難） |
|
手・足
|
冷える 痛む 腫れる しびれる 知覚がない
運動障害（屈伸困難等）→
この頃、物につまずきやすい |
|
皮膚
|
乾燥性 湿潤性→分泌物（多い、少ない）
赤かくなる 腫脹（はれる） かゆい（強い 夜強い） |
|
大便
|
普通（1日1回位） 硬い 軟らかい 下痢しやすい
血便（便に血が混じる） 水性（普段から水溶性）
一回量（多い、少ない）、
痔がある（切れ痔、いぼ痔、脱肛）
排便は、日に 回あります
排便後は （快い、不快、しぶる、残る） |
|
小便
|
無色 黄色い 褐色ぽい 混濁している 血尿
1日/ 回 → その一回量は（多い、少ない）、
その排尿時（痛みがある、残尿感がある）、
夜間尿有り（回位起きる） 糖出る 蛋白出る |
|
月経
|
周期（日型）、 量は（多い、少ない，生理期間→約日）
障害（痛等）（月経前に悪化、月経最中悪化、それ以外に悪化）
閉経年齢（才頃 ） |
|
おりもの
|
白っぽい 黄っぽい、 量（多い、少い）
それにより、痒みがある |
|
経産
|
回数（生産回、流産回、中絶回）
流産や中絶は何才頃ですか？ → |
|
性質
|
あなたの性質は自己判断で
（神経質 短気 楽天的 気長 気うつ性）である。 |
|
その他
|
|
|
|
|
|
郵送希望
|
漢方薬の郵送を希望する、 今回は相談のみ希望 |
