加入者が医療の必要な状態になったとき医療費を保険者が一部負担する制度で、加入者の性質により被用者保険、地域保険、後期高齢者医療保険があります。
TEL. 026-221-0667
〒381-0034 長野市高田
健康保険
日本国憲法は、その第25条で、「すべて國民は、健康的で文化的な最低限度の生活を營む權利を有する。」、と宣言し、第2項では「國は、すべての生活部面について、社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び増進に努めなければならない」と規定しています。
医療保険制度の種類
わが国の医療保険制度には、職域・地域、年齢（高齢・老齢）に応じて次の種類があり、いずれかの制度に加入しています。 ここでは、健康保険について説明します。国民健康保険、長寿医療制度、介護保険については暮らしをご覧下さい
| 制 度 | 被 保 険 者 | 保 険 者 | 給 付 事 由 | ||
| 医 療 保 険 |
健康保険 | 一般 | 健康保険の適用事業所で働くサラリーマン・OL(民間会社の勤労者) | 全国健康保険協会 健康保険組合 |
業務外の病気・ケガ・出産・死亡(船保は業務上を含む) |
| その他 | 省略 | 書略 | |||
| 船員保険 | 船員として船舶所有者に使用される人 | 政府 | |||
| 共済組合 | 国家公務員、地方公務員、私学共済の教職員 | 各種共済組合 | 病気・ケガ・出産・死亡 | ||
| 国民 健康保険 |
健康保険・船員保険・共済組合等に加入している勤労者以外の一般住民
|
市区町村 | |||
| 退職者医療 | 厚生年金保険など被用者年金に一定期間加入し、老齢年金給付を受けている65歳未満等の人 |
病気・ケガ | |||
| 高齢者医療 | 75歳以上の方および65歳～74歳の方で一定の障害の状態にあることにつき後期高齢者医療広域連合の認定を受けた人 | 後期高齢者医療広域連合 | |||
健康保険の事務手続
標準報酬月額を決める
標準報酬月額とは、毎月の保険料や手当金などの計算に当たって、被保険者の報酬とされるものです。まず入社時に決められ、毎年決めなおされ、また、報酬が大幅に変動したときも改定されます。
全員の標準報酬をきめなおす
被保険者の標準報酬月額は、実際に受けた報酬にあわせて毎年9月に決めなおされます（定時決定）。事業主は「算定基礎届」に各被保険者の4～6月の報酬を記入し、保険者に提出します。S12.4.2以降生れの70歳以上の人の場合は、「厚生年金保険70歳以上被用者算定基礎届」を併せて提出します
給料が大幅に変わったとき
固定的賃金の変動と共に報酬月額が2等級以上変わったときは、随時改定が行われます。随時改定に該当する被保険者について、事業主は「月額変動届」により保険者当に届出ます。S12.4.2以降生れの70歳以上の人の場合は「厚生年金保険70歳以上被用者月額変更届」を併せて提出します。
月々の保険料を納める
毎月の保険料は、標準報酬月額 × 保険料率で計算され、事業主と被保険者で折半負担します。保険料額のうち被保険者負担分は、被保険者の給料から控除し、事業主が保険者等に納付します。
次代の社会担う子供の育ちを支援するため、子供手当が創設されました。H22年度は、中学校終了までの子供1人につき月額13,000円が支給されることになっています。このこども手当制度についての事業主拠出金は、厚生年金保険の被保険者（育児休業等により保険料を徴収されない被保険者を除く）の標準報酬月額及び標準賞与額に一定率（H22年度は1.3/1,000）をかけて得た額で、事業主が毎月の保険料と一緒に納めます。 なお、児童手当を受けるには住所地の市区町村の認定が必要です。
賞与を支給した
賞与の保険料は、標準賞与額 × 保険料率で計算され、事業主と被保険者で折半負担します。賞与の支払日から5日以内に、事業主は、「賞与支払届」で被保険者ごとの賞与額を届け出ます。S12.4.2以降生れの70歳以上の人の場合は「厚生年金保険70歳以上被用者賞与支払届」を併せて提出します。
新たに従業員を採用した
従業員を採用したときは、事業主は5日以内に「被保険者資格取得届」を保険者等に届出ます。S12.4.2以降生れの70歳以上の人の場合は「厚生年金保険70歳以上被用者該当届」を併せて提出します。
従業員が家族を扶養する
被保険者の収入で生計を維持している75歳未満の家族は、健康保険の被扶養者として給付を受けられます。厚生年金保険被保険者の被扶養配偶者は、国民年金の第3号被保険者になります。
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健康保険の被扶養者・厚生年金保険の第3号被保険者にの認定要件(収入要件に関してのみ記載) |
退職者などがあった
健康保険・厚生年金保険の被保険者は、死亡・退職などの翌日にその資格を喪失します。事業主は、資格喪失の日から5日以内に「資格喪失届」を保険者等に提出し被保険者証を返します。S12.4.2以降生れの70歳以上の人の場合は「厚生年金保険70歳以上被用者不該当届」を併せて提出します。70歳到達により、厚生年金保険の被保険者資格を喪失する人については「厚生年金保険70歳以上被用者該当届」を併せて提出します。
任意継続被保険者制度
健康保険の被保険者期間が継続して2ヶ月以上ある人が退職した場合には、引続き2年間は、個人で健康保険の被保険者になることができます。ただし、後期高齢者医療該当者は、2年を経過しなくとも任意継続の資格を失います。任意継続被保険者になると、保険料を全額自己負担して在職中と同様に保険給付を受けられます。（ただしH19.4からは、出産手当金・傷病手当金は支給されません
健康保険の給付
病気・怪我をしたとき・・被保険者証を医療機関で提示して受診
保険医療機関・保険薬局の窓口に被保険者証を提示すれば治るまで療養の給付を受けられる。被扶養者となっている家族も、保険医療機関・保険薬局の窓口に被保険者証を提示して同様に必要な医療・入院中の食事を受けられる。なお、70歳以上75未満の被保険者・被扶養者(高齢受給者)については、被保険者証に加えて、高齢受給者証を合わせて提示します。
医療費の3割（義務教育就学前は２割）などを窓口負担
保険医療機関で医療を受けたときや保険薬局で調剤を受けたときは、窓口で定率の一部負担金・自己負担額（10円未満四捨五入）を支払います。負担割合は、年齢等により、次のように区分されています。
☆ 義務教育就学前の被扶養者 ・・ 2割
☆ 義務教育就学後70歳未満の被保険者・被扶養者 ・・ 3割
☆ 70歳以上の被保険者・被扶養者(高齢受給者) ・・ 1割 (そのうち現役並み所得者は3割)
入院中の食事は１食260円の食事療養標準負担額
特別なサービスの部分は自費で負担
立替払いとなるとき
保険給付は現物給付が原則ですが、一定の場合は、あとで保険者に請求すれば、保険者が認めた額が療養費として払い戻されます。
自己負担が高額になったとき
同一保険者に属する被保険者・各被扶養者が、同一の医療機関に対して1ヶ月に窓口で支払った一部負担金・自己負担額が一定の自己負担限度額を超えたときは、超えた分が請求により、高額医療費として後で払い戻される。
その他の給付
傷病手当金（療養のため仕事を休み給料が出ないとき）
被保険者（任意継続被保険者を除く）が療養のため仕事を休み給料を受けられないなど、次の4つの条件を満たしたときは、傷病手当金が支給される
① 病気･怪我で療養中であること → 自宅療養・自費診療でもよい
② 仕事に就けないこと（労務不能） → 今までやっていた仕事に就けない場合をいい、従来より軽い仕事に就いたり半日勤務をした場合は労務不能ではない
③ 4日以上仕事を休むこと → 連続3日間（待機）休んだうえで、4日以上休んだ場合に、4日目から支給開始
④ 給料を受けられないこと → 給料を受けていても傷病手当金額より少ないときは、差額が支給される
休業1日につき標準報酬日額の３分の２が、支給開始日から１年６ヶ月以内（暦月）で、支給要件を満たした期間について支給されます。
＊ 傷病手当金を受けられる期間（１年６ヶ月）が残っていても、①厚生年金保険の障害厚生年金か障害手当金や、②退職後、老齢厚生年金を受けられるようになると、傷病手当金は打ち切 られます。ただし、障害基礎・厚生年金や老齢厚生年金等の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給されるなどの調整が行われます。
(家族）出産育児一時金（出産したとき)
被保険者が出産したときは出産育児一時金として、又被扶養者が出産したときは家族出産育児一時金として、1児ごとに420,000円（産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は39万円）が支給される。
給付の対象となるのは、妊娠4ヶ月（85日）以後の生産（早産）のほか、死産（流産）、人工妊娠中絶を含む。被保険者等が医療機関の窓口で出産費用（異常分娩などで療養の給付を受けた場合の一部負担金を含む）を現金で支払わなくても済むよう、保険者が医療機関等に出産育児一時金等を直接支払う「直接支払制度」が設けられています。
出産手当金
被保険者（任意継続被保険者を除く）が出産のため仕事を休み、給料を受けられないときは、出産手当金が支給される。支給期間は、出産日（出産予定日より遅れた場合は予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から、出産日後56日までの間で、支給額は欠勤1日につき標準報酬日額の2/3です。給料を受けていても出産手当金の額より少ないときは、差額が支給される。なお、出産手当金の支給期間中に傷病手当金の要件も満たす場合は、出産手当金が優先し傷病手当金は支給されない。
埋葬料・埋葬費・家族埋葬料（死亡したとき）
被保険者本人が死亡したときは、50,000円の埋葬料が家族に支給されます。死亡した被保険者に家族がいないときは、埋葬を行った人に、埋葬料の額の範囲で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。
ここでいう家族とは、死亡した被保険者に生計を維持されていた人のことで、被扶養者でなくてもよく、同居要件もありません。
また、埋葬費として支給される埋葬にかかった費用とは、直接埋葬に要した実費額をいいます（飲食費などは除く）が、埋葬料の額を超えては支給されません。
被扶養者となっている家族が死亡したときは、家族埋葬料として5万円が被保険者に支給されます。
退職後に受けられる給付
傷病手当金・出産手当金
引続き1年以上被保険者だった人が資格を喪失し 現に手当金を受けているか、受ける要件を満たしている場合は、受給期間が満了するまで続けて受けられる。
出産育児一時金（＊）
資格喪失後6ヶ月以内に出産したとき（被扶養者の出産に対する家族出産育児一時金は支給されない）。
(*) 引続き1年以上被保険者だった人が退職して任意継続被保険者となり、その任意継続被保険者の資格を喪失後6ヶ月以内の出産の場合も支給
埋葬料（費）
①資格喪失後3ヶ月以内に死亡したとき、又は、
②上記の傷病手当金・出産手当金の継続給付を受けている間又は受けなくなって3ヶ月以内に死亡したとき（被扶養者の死亡に対する家族埋葬料は支給されない）。
人事労務管理