Lesson　お申込みフォーム
☆印の項目は必ずご記入ください。
２回目以降のお申込みの際にも、恐れ入りますが必須事項をご記入願います。
☆ 名前（カナ） ※全角カナ
☆ 名前（漢字）
☆
 メールアドレス ※半角英数
携帯のアドレスをご利用の方は、ＰＣからのメールを受信可能な状態に設定をお願いいたします。
☆ 生年月日 西暦 年 　月日※半角英数
☆ 郵便番号 -※半角英数
☆ 住所１（都道府県）
☆ 住所２（市町村区以下）


電話番号 ※半角英数
☆ 携帯電話番号 ※半角英数
　（緊急時＆レッスン中止のご連絡etc、当日にご連絡可能な電話番号をご記入ください）
☆ ご希望のＬｅｓｓｏｎ日 第１希望・・・・・・
第２希望・・・・・・
　（第２希望までお選びいただけると助かります）
☆ 教室を知ったきっかけ どのようにこの教室をお知りになったかお聞かせください。



※"上記以外"の場合、記載願います

その他
ご質問等ございましたらこちらへご記入ください。


　複数名でお申込みの場合、全員（代表者さま以外）のお名前・生年月日をこちらにご記入ください。