※受理年月日 |
※受理番号 |
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| ↑ ※記載不要 ↑ 責 任 者 選 任 届 出 書 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第14条第１項に規定する責任者 として下記の者を選任したので暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律施 行規則第17条第１項の規定により届出をします。 記載した年月日 平成00年00月00日 徳島県公安委員会 殿 届出者の氏名又は名称 |
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○○○○株式会社 □□支店 |
印 |
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| 記 ゴム印可 | |||||||||
届 出 者 |
事業所の所在地 |
〒 ７７０−１２３４ 徳島市○○町○丁目○○番地 □□ビル５階 |
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業 種 |
建設業 製造業、金融、公務、小売業、飲食店等の別 |
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フ リ ガ ナ 氏名又は名称 |
ﾏﾙﾏﾙｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ｶｸｶｸｼﾃﾝ ○○○○株式会社 □□支店 法人、個人の別を明確に |
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責 任 者 |
フ リ ガ ナ 氏 名 |
トクシマ タロウ 必ずフリガナを記載して下さい 徳島太郎 （ 男 ・ 女 ） |
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生 年 月 日 |
大正 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 昭和 |
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役職（部課名及び役職） |
総務部総務課長 ←部課名と役職 |
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連 絡 先 |
電話 （０８８）１２３−１２３４ 内線 １２３４ |
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選任年月日 |
平成 00 年 00 月 00 日 ←（選任された年月日） |
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| 備考 ※印欄には記載しないこと |
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